PROHLÁŠENÍ ZÁKONNÝCH ZÁSTUPCŮ DÍTĚTE

 

Táborovému zdravotníkovi sděluji, že mé dítě ______________________________________ nejeví známky akutního onemocnění (průjem, teplota apod.) a není mu nařízeno karanténní opatření. Dále sděluji, že ve 14 kalendářních dnech před odjezdem nepřišlo toto dítě do styku s fyzickou osobou nemocnou infekčním onemocněním nebo podezřelou z nákazy.

 

Dále sděluji, že toto dítě užívá tyto léky*):

 

 

 

 

 

 

má alergii (na co, příznaky):

 

 

 

 

 

omezení činnosti a důvod omezení: 

 

 

 

 

jiné důležité upozornění:

 

 

 

 

 

Před odjezdem na tábor byly dítěti podány léky na tišení nevolnosti v dopravních prostředcích (Kinedryl, Nokinal apod.):

ano, uveďte název a množství _________________________________________________________________________

ne

 

 

Prohlášení zákonných zástupců dítěte:

§       Jsem si vědom(a) právních následků, které by mě postihly, kdyby toto prohlášení bylo nepravdivé, či neúplné.

§       Podle zákona 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, souhlasím s tím, aby osobní, citlivé a zvlášť citlivé údaje uvedené na této přihlášce byly používány a zpracovávány pro přípravu a realizaci programů pro děti a mládež na dobu neurčitou a to výhradně v rámci sdružení Duha Arnika Krnov. Duha Arnika Krnov důsledně dbá na ochranu osobních dat svých členů i dalších účastníků programů pro děti a mládež.

 

 

v ___________________________

 

dne _________________________

podpis zákonných zástupců dítěte

Datum a podpis musí být ze dne, kdy dítě odjíždí na tábor.

*) Do této kolonky vepište všechny léky, které dítě veze s sebou na tábor, včetně vitamínů. Krabičku s těmito léky prosím označte jménem dítěte a množstvím, které dítě užívá - např. Petr Žemlička 1-0-1.

 

 

 

Kontakt s rodiči, či s jinými zástupci, dosažitelných v době konání tábora:

jméno:

 

adresa:

 

tel.:

 

kam (domů – do zaměstnání ap.):

 

tel.:

 

kam (domů – do zaměstnání ap.):

 

tel.:

 

kam (domů – do zaměstnání ap.):

 

 

jméno:

 

adresa:

 

tel.:

 

kam (domů – do zaměstnání ap.):

 

tel.:

 

kam (domů – do zaměstnání ap.):

 

tel.:

 

kam (domů – do zaměstnání ap.):

 

 

jméno:

 

adresa:

 

tel.:

 

kam (domů – do zaměstnání ap.):

 

tel.:

 

kam (domů – do zaměstnání ap.):

 

tel.:

 

kam (domů – do zaměstnání ap.):

 

 

jméno:

 

adresa:

 

tel.:

 

kam (domů – do zaměstnání ap.):

 

tel.:

 

kam (domů – do zaměstnání ap.):

 

tel.:

 

kam (domů – do zaměstnání ap.):

 

 

jméno:

 

adresa:

 

tel.:

 

kam (domů – do zaměstnání ap.):

 

tel.:

 

kam (domů – do zaměstnání ap.):

 

tel.:

 

kam (domů – do zaměstnání ap.):

 

 

 

Ostatní sdělení vedoucím tábora:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ZPĚT

Copyright (c) 2001 - 2006 Duha Arnika Krnov